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    上海石油化工股份有限公司“6·18” 1#乙二醇装置爆炸事故调查报告
    信息来源:本站信息 发布时间:2023-4-25 浏览次数:718

    2022年6月18日4时24分,上海石油化工股份有限公司(以下简称上海石化公司)化工部1#乙二醇装置环氧乙烷精制塔区域发生爆炸事故,造成1人死亡、1人受伤,直接经济损失约971.48万元。

    事故发生后,刘鹤副总理、王勇国务委员和时任应急管理部部长黄明相继作出批示,要求稳妥做好伤员救治、善后处置等工作,要科学救援,安全有效处置。时任市委书记李强、市长龚正等市领导作出批示指示,要求全力扑灭着火点,避免次生灾害发生,做好伤员救治和环境监测等。时任应急管理部部长黄明多次视频连线调度指挥,指导应急处置工作。吴清常务副市长赶赴现场指挥救援。应急管理部、中国石化集团有限公司(以下简称中石化集团)分别派出工作组现场指导救援。6月26日,国务院安委会办公室对该起事故查处挂牌督办,并要求成立市政府事故调查组组织调查处理工作。

    根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)、《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》(沪府规〔2018〕7号)等法律法规和有关规定,市政府于7月7日批复同意,吴清常务副市长牵头负责对上海石化公司“6·18”1#乙二醇装置爆炸事故予以提级调查,由市应急局会同市经济信息化委、市公安局、市总工会、市市场监管局、市生态环境局、市消防救援总队、金山区政府组成上海石化公司“6·18”1#乙二醇装置爆炸事故调查组。事故调查组聘请化工、设备等方面的专家参与对事故直接技术原因的认定。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,深入开展调查工作。通过现场勘查、调查取证、检验检测、综合分析等工作,查明了事故原因,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和改进工作的措施建议。

    经调查认定,上海石化公司“6·18”1#乙二醇装置爆炸一般事故是一起生产安全责任事故。

    一、事故经过

    2022年6月17日20时,1#乙二醇装置进行交接班,运行情况正常。运行丙班值班长陈平,精制工段内操(装置控制室操作员)班长李顺杰、外操(装置控制室外操作员)张月渊、田震、张磊,氧化工段内操班长严军新、外操朱峰、叶鑫等11人当班。

    6月18日3时48分左右,田震在精制塔T-450区域巡检时,听到“砰”的一声异响,发现管道P-4507上的换热器E-453工艺水出口管道弯头处喷出大量热蒸汽(约104摄氏度),立刻通过对讲机报告给李顺杰;李顺杰和张月渊赶到现场查找泄漏点,现场弥漫热蒸汽,无法靠近确认泄漏点位置。

    与此同时,1号控制室内严军新发现DCS系统(集散控制系统)内环氧乙烷吸收水流量计FRC312显示“低低流量”报警,尾气回收压缩机C320联锁停机,立即向陈平报告,并安排朱峰去检查流量计FRC312上游的阀门FV312,安排叶鑫去查看废气焚烧炉B-1910的运行情况以确认压缩机C320运行情况。

    陈平接报后,在确认阀门FV312正常后,通过调取DCS趋势图发现精制塔T-450液位低,怀疑精制塔T-450系统出问题,于是立即安排严军新降低氧化工段(精制塔T-450上游工段)负荷,其通过对讲机从李顺杰处得知现场无法确定泄漏位置,遂到2号控制室外北侧(距离泄漏地点约30米左右位置)查看,发现精制塔T-450周围全是热蒸汽,陈平要求现场的2名作业人员撤离,同时要求2号控制室做好1#乙二醇装置停车的接料工作,后回到1号控制室发出系列指令,继续指挥现场处置。

    DCS记录显示,3时48分00秒(为DCS时间,比北京时间快26秒,下同),精制塔T-450塔釜液位迅速下降。3时54分00秒(DCS时间),氧化工段OMS(氧气混合站)开始降低负荷(乙烯进料流量和氧气流量下降)。3时56分(DCS时间),精制塔T-450进料流量开始下降。3时58分30秒(DCS时间),塔釜泵G-450A通过现场操作按钮关停。3时59分00秒(DCS时间),精制塔T-450再沸器E-450的蒸汽流量下降。4时许,精制塔T-450塔釜液位下降至0,侧线再沸器E-452至预热器E-333的流量显示为0,精制塔T-450塔釜内灵敏板温度显示105.13摄氏度。精制塔T-450塔釜出口流量(G-450A进E-453的塔釜液流量)为94.7吨/小时(因塔釜泵G-450A已停运,塔内静压将塔釜内环氧乙烷压出)。4时04分42秒(DCS时间),OMS(氧气混合站)紧急停车。4时06分00秒(DCS时间),精制塔T-450塔釜出口流量(塔釜泵G-450A进E-453的塔釜液流量)为79.44吨/小时。4时14分35秒(DCS时间),精制塔T-450进料调节阀FV4520关闭,回流泵G-451B因现场可燃气体报警联锁停运。

    在现场协助停泵的张磊闻到刺激性异味,感觉喉咙痛、头晕,随即报告陈平。陈平通过对讲机要求张磊把精制塔T-450西南侧约45米左右的消防炮打开(环氧乙烷与水稀释比例需达到1:24相对安全),同时要求外操人员立即全部返回1号控制室,准备佩戴空气呼吸器到现场排查泄漏点。

    4时24分35秒,精制塔T-450区域发生闪爆起火。陈平清点人数,并指令1号控制室人员撤离到2号抗爆控制室。4时28分30秒,精制塔T-450发生爆炸(塔釜内环氧乙烷存量约50吨),爆炸产生的飞溅物引发卫五北路管廊(见图5中1#位置)、金一路管廊(见图5中2#位置)、储运部汽油罐T-134罐顶部(见图5中3#位置)、烯烃部B节点管廊(见图5中4#位置)管道共4处着火。爆炸导致乙二醇装置界区外卫六路西侧管架上的氮气管道(DN80)脱落,在该处车内休息的上海鲁重建筑装饰工程有限公司(以下简称鲁重公司)驾驶员魏中海(图5中5#位置)撤离过程中被脱落的氮气管道砸伤,经抢救无效死亡。乙二醇装置操作工叶鑫在撤离过程中受伤。

    二、人员伤亡和直接经济损失

    (一)人员伤亡情况

    事故造成1人死亡,1人重伤。

    1.魏中海,男,48岁,2022年2月与鲁重公司签订劳动合同,从事货物运输工作,在事故中死亡。

    2.叶鑫,男,32岁,上海石化公司化工部外操,从事乙二醇操作工作,在事故中重伤。

    (二)直接经济损失情况

    事故直接经济损失为971.48万元。其中,上海华益会计师事务所出具的审核报告(华审字[2022]第126号)认定,该起事故造成物料和相关设备损失为849.52万元。事故善后及医疗费用为121.96万元。

    三、事故原因

    (一)直接原因

    环氧乙烷精制塔T-450塔釜至再吸收塔T-320的管道P-4507由北向南第三夹具处发生断裂,管道内工艺水(约104摄氏度)大量泄漏,导致塔釜内溶液漏空(约68.37吨)后,环氧乙烷落到塔釜底部,沿管道P-4507断口处泄漏至大气中,遇点火源起火爆炸。大火导致塔内环氧乙烷发生自分解反应,造成环氧乙烷精制塔爆炸。

    (二)间接原因

    1.安全生产主体责任不落实

    上海石化公司未牢固树立安全发展理念,没有处理好安全生产与经济效益之间的关系,重效益,轻安全,未能落实安全生产主体责任,未能有效督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度及操作规程;单位主要负责人安全生产履职不力,未有效督促、检查本单位安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患;公司相关部门检查监督不够,未对违反制度情况进行有效监管;相关从业人员未严格落实岗位安全职责,消除生产安全事故隐患不彻底,安全意识淡薄。

    2.安全风险辨识不到位

    上海石化公司开展的企业老旧装置安全风险专项评估不到位,未辨识出环氧乙烷精制塔T-450系统循环工艺水管道泄漏、塔釜溶液漏空后,环氧乙烷泄漏的爆炸风险;未评估出管道P-4507堵漏打夹具部位突发泄漏引发的后果;未分析氯离子对不锈钢管道焊缝造成的应力腐蚀影响;未组织分析泄漏重复发生的原因,并制定相应的防范措施。

    3.设备完整性管理不规范

    未严格执行上海石化公司《设备、管道带压堵漏技术管理规定》,“实施带压堵漏的每条管道泄漏点一般不得超过二处”,在不到3米长的受压管道上采用打夹具的方式进行了4处带压堵漏;对管道泄漏部位临时应急处理后,未及时对管道进行修复;未按照上海石化公司《上海石化变更管理办法》,对管道P-4507的4处泄漏部位进行带压堵漏作业实施变更管理。

    4.厂区封闭化管理存在漏洞

    鲁重公司货车司机17日下午进场配送货物,作业结束将车停在厂区内,在车上休息。撤离时,被掉落管道砸中死亡。

    四、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

    (一)对事故责任者的认定及处理建议

    1.顾清,上海石化公司化工部乙二醇联合装置设备运行管理组组长。违规在管道P-4507上实施3处以上带压堵漏作业,管道“带病”运行直至断裂;违规补签《设备变更申请审批表》;未组织分析管道重复泄漏原因并采取有效措施。对事故发生负有直接责任,建议移交司法机关处理。

    2.吴海君,中共党员,时任上海石化公司党委书记、董事长,安全生产第一责任人。安全生产履职不力,未认真吸取事故教训,有效督促、检查本单位安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患。对事故发生负有领导责任,建议给予记过处分。建议市应急局依据相关法律法规对其给予行政处罚。

    3.管泽民,中共党员,上海石化公司总经理。安全生产履职不力,未认真吸取事故教训,有效督促、检查本单位安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患。对事故发生负有领导责任,建议给予记过处分。

    4.金强,中共党员,上海石化公司副总经理,分管公司设备动力管理工作。安全生产履职不力,未能及时消除生产安全事故隐患,对公司化工部违反安全生产管理规定失管失察。对事故发生负有领导责任,建议给予记过处分。

    5.金文敏,中共党员,时任上海石化公司副总经理,分管公司工艺管理、安全生产工作。督促隐患治理不力,对化工部违反安全生产管理规定失管失察。对事故发生负有领导责任,建议给予记过处分。

    6.刘祥春,中共党员,上海石化公司副总工程师、设备动力部总经理。履行岗位职责不到位,隐患排查治理工作不力,对化工部乙二醇联合装置违规带压堵漏失管。对事故发生负有责任,建议给予记大过处分。

    7.张利军,中共党员,上海石化公司生产部副总经理(主持工作)。对化工部乙二醇联合装置生产运行安全风险辨识、隐患排查督促检查不力。对事故发生负有责任,建议给予记大过处分。

    8.李卫东,中共党员,上海石化公司安全环保部总经理。吸取事故教训不到位,未有效推动HSE管理体系在基层落实落地,对化工部乙二醇联合装置多次违规实施带压堵漏失管。对事故发生负有责任,建议给予记过处分。

    9.周铭,中共党员,上海石化公司化工部总经理。安全生产履职不力,对装置安全风险辨识不充分,对老旧装置风险排查组织不力,隐患排查治理不彻底,对化工部乙二醇联合装置多次违规实施带压堵漏失管。对事故发生负有责任,建议给予降级处分。

    10.盛立新,上海石化公司化工部党委书记、副总经理。履行安全生产“党政同责、一岗双责”不力,开展安全生产教育监督不到位,落实HSE体系考核不严格。对事故发生负有责任,建议给予记大过处分。

    11.刘方军,中共党员,上海石化公司化工部副总经理。对制度执行监管不力,对化工部乙二醇联合装置多次违规实施带压堵漏失管,对管道重复泄漏问题不重视。对事故发生负有责任,建议给予撤职处分。

    12.蒋伟兵,中共党员,上海石化公司化工部副总经理。督促落实安全生产责任不到位,对化工部乙二醇联合装置生产运行安全风险辨识、隐患排查督促检查不力。对事故发生负有责任,建议给予记过处分。

    13.陈叶,中共党员,上海石化公司化工部安全总监兼安全管理科科长。对乙二醇联合装置管道泄漏隐患管理不到位,对环氧乙烷精制塔T-450系统安全风险辨识不足,隐患排查治理不彻底,对装置多次违规实施带压堵漏失管。对事故发生负有责任,建议给予降级处分。

    14.王建英,中共党员,上海石化公司化工部设备科科长。未正确履行设备管理职责,对制度执行监管不力,未有效督促带压堵漏制度的宣贯培训,对乙二醇联合装置管道带压堵漏未实施变更管理,对管道泄漏部位临时应急处理后未及时组织对管道进行修复。对事故发生负有责任,建议给予降级处分。

    15.周崎,中共党员,上海石化公司化工部生产技术科科长。对环氧乙烷精制塔T-450系统工艺安全风险辨识不足,隐患排查不彻底。对事故发生负有责任,建议给予降级处分。

    16.黄震,中共党员,上海石化公司化工部乙二醇联合装置主任。安全生产履职不力,未有效落实安全生产管理制度,监督检查不到位,对环氧乙烷精制塔T-450系统安全风险辨识不足,隐患排查不彻底,对多次违规实施带压堵漏视而不见,对装置管道多次泄漏未组织原因分析并采取有效解决措施。对事故发生负有责任,建议给予撤职处分。

    17.范顺君,上海石化公司化工部乙二醇联合装置党支部书记、副主任。履行装置安全生产“党政同责、一岗双责”不到位,组织学习安全生产管理制度不到位,未吸取事故教训,未指出并制止装置在P4507管道违规实施带压堵漏,对环氧乙烷精制塔T450系统安全风险识别不足。对事故发生负有责任,建议给予降级处分。

    18.钟祥烽,中共党员,上海石化公司化工部乙二醇联合装置设备副主任。违反岗位职责和企业规章制度,违规审批装置管道P-4507带压堵漏方案,导致管道“带病”运行直至断裂,执行变更管理规定不到位,对管道重复泄漏问题不重视,未组织分析原因并采取有效措施。对事故发生负有责任,建议给予降级处分。

    19.张海涛,中共党员,上海石化公司化工部乙二醇联合装置生产副主任。履行岗位职责不到位,违规审批装置管道P-4507带压堵漏作业许可证、作业任务书,对环氧乙烷精制塔T-450系统安全风险辨识不足,未组织分析解决装置工艺波动问题。对事故发生负有责任,建议给予记大过处分。

    20.陈俊,中共党员,上海石化公司行政事务中心治安防范科副科长(主持工作)。未落实企业安全管理规定,对临时入厂车辆违规停放监督检查不到位,建议给予警告处分。

    上海石化公司及其上级公司对上述人员及其他相关责任人员依据企业管理规定给予处理,处理结果报市应急局。

    (二)对事故责任单位的认定及处理意见

    上海石化公司未严格落实安全生产法律法规和相关文件要求,未能深刻吸取事故教训,有效开展风险辨识和采取管控措施,及时发现并消除事故隐患,有效督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度及操作规程。

    建议市应急局依据相关法律法规对上海石化公司给予行政处罚。建议市应急局、市经济信息化委、市市场监管局对上海石化公司进行安全生产约见警示谈话,并出具《事故预防建议书》。

    五、事故防范和整改措施

    (一)提升精细管理水平,切实防控重大安全风险

    市、区各有关部门要进一步提升精细化管理水平,切实防控重大安全风险。要加速化工产业升级,指导化工行业企业进一步提升自动化、智能化管控水平。要切实提升安全管理能级,持续开展危险化学品安全风险集中治理,指导督促企业全面排查安全风险隐患,提升设备设施本质安全,提高安全管理水平。要加大执法检查力度,提高指导服务水平。各相关部门要提高监督执法检查频次和效果,督促企业完善落实安全生产管理制度,有效管控各类安全风险。

    (二)深刻吸取事故教训,落实安全生产主体责任

    各有关企业要深刻吸取事故教训,反思安全生产工作,牢固树立安全发展理念,统筹好发展和安全的关系。严格遵守安全生产有关法律法规,切实落实安全生产主体责任,全面落实全员安全生产责任制和安全生产规章制度。上海石化公司要认真履行安全生产“党政同责、一岗双责”要求,严肃剖析近几年接连发生事故的原因,深入查找管理、技术方面的问题,组织全体员工检视安全责任落实情况,切实把安全管理制度、要求落到基层、落到实处,持续提升安全管理水平,扭转安全生产工作被动局面。

    (三)深入分析研判风险,有效管控安全风险等级

    各有关企业要深入分析研判风险,严控安全风险等级。要对老旧装置重新自查评估。从设计、施工、检测及检维修等方面对老旧装置的设备可靠性、控制系统有效性进行全面评估,分析查找薄弱环节,及时采取有效应对措施。要进一步加强异常情况管理。建立健全异常情况主动发现、报告、处置、分析等机制,对重复发生的典型问题要高度重视,专题研讨,查找企业管理漏洞,有针对性地制定并落实管控措施。要有效辨识低风险介质中氯离子等因素导致的腐蚀、断裂等风险。研判腐蚀机理,加强腐蚀监测,有效管控腐蚀、泄漏、断裂风险。

    (四)全面排查安全隐患,举一反三落实闭环整改

    各有关企业要开展全面排查,确保安全隐患闭环整改。要全面排查装置、罐区、施工现场等安全隐患,按照安全管理规定要求及时治理隐患。规范带压堵漏作业管理,杜绝设备设施“带病”运行。要排查、研判同类装置低风险介质(如:水)和高风险介质(如:环氧乙烷)互串风险,要根据高风险介质安全管控要求完善低风险介质的管控措施,制定应急预案,提前做好防范。要强化企业内部管控,加强场内巡查,严控无关人员、车辆进出厂区。

    (五)加强设备完整性管理,提升装置本质安全水平

    各有关企业要加强设备完整性管理,提升装置本质安全水平。要做好预防性维护,通过设备设施在线检测、定期检测和日常检查,对设备设施开展有效的检测监控,及时掌握设备设施的运行状态。要做好设备设施完整性管理,做好设备设施安装、运行、检维修等全过程的变更管理、风险管控和质量管理。要加强检维修阶段的施工质量管控,严格执行检维修工程质量验收程序和验收标准,运用信息化系统进行设备全生命周期管理。上海石化公司要合理加装相关联锁装置,并综合研判风险和采取安全措施,提升本质安全水平。

    (六)提升应急处置能力,有效应对极端复杂情况

    上海石化公司要提高极端复杂情况下突发事件的应急处置能力。要完善管廊信息化管理系统,实现事故应急状态下报警、提示、联锁等功能。要完善极端事故场景下的应急预案及处置程序,建立动态分析机制,提高应急响应能力。要健全完善生产现场关键应急消防设施。开展企业应急消防设施检查工作,提升消防水系统、固定式消防应急设施等系统的有效性。要加强与属地政府及周边企业的应急联动,定期开展极端情况下的联合演练,提高企业内外部综合协同作战能力。


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