如何打破同类电力安全事故不断重复的恶性循环？

    安全在整理全国电力安全生产情况的时候我们不难发现，相似的事故和事件总是在不断重复地上演。是什么原因让企业生产埋下安全隐患的“定时炸弹”，当事故再次发生，又再一次陷入新一轮整改的恶性循环中。

    为了解决这个普遍性的管理难题，清华大学海峡研究院学者、《重新定义安全》作者汤凯提出了一个安全管理新思路——人因安全技术。

    这项技术的本质是什么？它是如何打破安全管理的恶性循环呢？人因安全技术是否已经有了良好的应用效果？带着这些问题，中国电力报、中国电力新闻网记者采访到人因安全技术的提出者汤凯，来做更加专业和深入的解读。

打破安全管理的“环境骗局”

您提过一个概念环境骗局，什么是环境骗局？

汤凯：

    环境骗局更多的是软性的东西。比如一个事故发生了，当事人就觉得确实是他的责任，事件报告就会写根本原因就是当事人安全意识薄弱，所有人们都这么认为，员工、领导都这么认为。没有一个人知道真正应该改变的是体制、是管理。没有一个人去挖掘组织上的原因，大家都理所应当地认为是我们的一线人员个人的原因。类似的事故一直在重复发生，却一直找不到根本的原因，这就是环境骗局。其实环境骗局一直存在。这个企业发生了，别的企业也会发生，大家不去互相借鉴，认为别人发生了，我们发生也很正常。

什么是本性安全？怎样才能做到本性安全？

汤凯：

    本性安全，让你自然而然、不自觉地融入到安全文化当中去。本性安全就是通过环境的改变，改变人的安全习惯。环境是硬性条件，而本性安全更多的是软性的。我们一直提安全文化，安全文化是由安全领导力决定的，安全领导力是由安全价值观决定的。因此企业领导安全价值观就非常重要，领导的安全价值观就影响了企业的安全价值观。我们的安全管理必须是一体的、全面的，覆盖企业的高层、中层和基层。

目前核工业安全机制是最为完善的，是不是有其他行业可以直接借鉴的经验？

汤凯：　

    核工业有一个完善的安全经验反馈制度。如果企业有事情发生了，要总结经验教训分享出来，让所有人都知道这个事情，作为一个免费的价值让大家注意，其他企业不用发生这件事情也可以改正，这是一个非常好的机制。

有了良好的实践也要分享，这就是核工业的一个机制。目前，其他行业这个机制还不是很完善。

    目前，西方电力企业已经将这套机制制度化，演化成人员绩效管理工具。与国内的共享机制不同的是，西方人把这套机制总结、包装、概念化，形成了统一的步骤化的内容制度，就形成了概念，概念放在一块就形成了体系。

人员安全技术应该如何落实到全行业实际工作中去？

汤凯：

    人员安全技术是一个持续改进的载体。只要用到它，就不得不持续的去改进，因为它有一个固定的流程，是线性化的闭环。人员安全技术有一条纠正行动的最基本的原则，有起止时间，也就是说一个纠正行动项什么时候开始，什么时候结束，责任人是谁，有什么指标检查它已经完成了，必须有可视化的痕迹。

而且在这个体系下，不会再有人害怕受到惩罚而不敢去上报自己的问题，上报了问题，会觉得好非常棒，因为这个问题不是因为个人出错，是系统出了问题。在这个体系里，上报问题的人应该受到表彰，而不是惩罚和歧视。

借鉴国际安全管理经验

电力建设重大人身伤亡事故，管理是一个普遍性的管理问题，您为什么要把管理定为最重要的原因？

汤凯：

    因为管理是意识方面存在的问题。我们不缺乏各种各样的管理制度，关键是管理制度能不能落地执行。安全是每一个员工和员工家属的目标，也是企业领导的目标。如果把安全作为一个企业的核心管理目标和文化来对待，企业的管理会变得更加的容易。如果一个领导空降到一个企业，管理好这个企业最好的办法就是管好安全，安全就是效益。

1987年，美国铝业安全事故率非常高，企业绩效非常差。新来的领导保罗奥莱尔就是管安全，只管安全的准时事故率，要求事故发生后24小时内必须把事故原因和经验教训上报。所以如果有一套很好的安全管理体系，领导们还是愿意去采用的。目前世界上最先进的安全管理体系，美国、中国、欧洲所有的核电公司都在用,效果非常好。

您认为我国的安全管理和国外相比差距在哪里？

汤凯：

    差距在我们的认知。举一个简单的例子，以前我带的队伍里有人跳槽到别的电厂里，但是他马上遭遇到了文化冲突。他发现他曝出的问题可能会受到别人的打压或指责，没有一种包容上报问题的文化，所以他就会去隐瞒、掩盖问题。这是中国文化里普遍存在的现象，问题出现了掩盖它。

安全管理的关键

第一

意识方面，比如说很多人认为安全管理是一种成本，但其实这个成本并不高，而是改变了管理的思路。

第二

不再需要安全员，而是经验反馈人员，让每一个员工都成为安全员，鼓励把发现的问题上报。

第三

中层管理人员要大量时间去现场观察记录，形成管理技能去和员工沟通，告诉员工应该怎么做之后给予充分的信任，这就形成了安全文化氛围的良性循环。安全技术是工具和载体，安全文化光说一说太虚了，一定要借助一些手段去落地。

我国在使用这些体系的时候做了哪些本土化的改造？

汤凯：

    在西方文化中，大部分人只要有规定就会去遵守。中国人的文化特点是，我有我的方式，你的再怎么好我不一定要学。西方人只要有一套工具，不管什么岗位的人都回去使用，很快全行业都会用，而在中国就很慢、很难用到工作中。在中国，就要场景化。把规定写到工作场景中去，你的工作中应该怎么用，规定好，针对性更强。

汤凯：安全管理新思路——人因安全技术

为了避免事故重复上演，各种事后处置措施被采用，但事实证明，效果并不理想。

在短期利益的驱使下，企业管理者又往往会选择健忘、麻痹或冒险，继而突破层层屏障，在企业生产中不自知地埋下一颗颗“炸弹”。

    这些“炸弹”被同样健忘、麻痹或冒险的事故当事人会或早或迟地“引爆”，事故再次发生。

    当事人继续被严惩，新一轮整改又被启动……

    如何解决这个普遍性的管理难题呢？

人因安全技术

    “人因安全技术”来自于“行为安全管理”，发展成“本质行为安全”。

    本质行为安全是指人们的行为及行为背后的决策体现本质安全。本质行为安全的前提是消除环境骗局。人因安全技术的作用就是帮助企业消除环境骗局，建立本质行为安全环境与能力。

    人因安全技术从三个方面着手实现“本质行为安全”的目标

对一线员工开展行为安全管理

管理者提升卓越安全领导力

管理体系成为卓越安全文化的载体

    三个方面可以独立开展，也可以齐头并进，目标全部指向本质行为安全

    人因安全技术如何得以实现以上目标呢？这需要从人因安全技术的起源与发展谈起。

人因安全技术发展的五个阶段

人因安全技术的发展经历了五个阶段：

第一阶段

    “行为安全”管理理念的提出。行为安全管理在上个世纪被杜邦等公司应用于生产实践，使杜邦等公司成为世界上最安全的企业，同时也令其业绩和知名度不断攀升。

为什么管好行为安全就可以提升绩效？因为员工的行为及行为的结果构成了企业的绩效：绩效=行为+结果，要提高绩效，必须影响和改善人的行为。

第二阶段

    美国核工业将行为安全工具化、概念化，整理出一整套“防人因失误工具”。防人因失误工具意在“工具化”人们的行为方式，无论环境如何，总能避免失误，防止事故发生。这一系列工具及其思想（称为人员绩效管理，或人员与组织绩效管理）目前已经应用到全球核电企业、欧美石油巨头、航空工业、食品、钢铁、汽车制造等诸多行业，成为当前被世人认为最先进的安全管理体系。

第三阶段

    人因安全技术正是起源于此，在“工具化”行为的基础上，增加了“场景化”规范，让特定岗位的人群在自己的工作岗位上规范化使用防人因失误工具等提升行为安全的技术手段，进一步增强了工具的实用性。人因安全技术步入第三阶段。

第四阶段

    人因安全技术的提出者（本文作者）发展出“体系化”的“盾形图”，如下图所示，使企业各级管理层嵌套进入行为安全管理的体系之中，让行为安全管理不再聚焦于一线员工，并由此产生各种安全管理先行指标，在安全文化恶化之前，就能发现趋势的变化，给出预警。

    简单地说，行为安全管理，不仅包括一线员工的行为，还要将各级管理者的行为安全管理纳入进来，形成闭环、互动、持续改进的体系。

第五阶段

    人因安全技术发展出本质行为安全模型，通过提升企业各级管理者的安全领导力，获得卓越的安全文化，使人们（包括一线员工、各级管理层）的行为及行为背后的决策实现本质安全。

行为本质安全是如何自动发生的呢？3

本质行为安全模型

请看本质行为安全模型图：

    卓越的安全文化可以持续不断地改善人的行为，自动产生和维持企业的高绩效。如何获得卓越的安全文化呢？

安全文化主要受到领导力的影响，也就是说，卓越的安全领导力会自动产生卓越的安全文化，自动产生和维持企业的高绩效表现。

    但是，如何获得卓越的安全领导力？企业管理者们需要遵守什么样的标准、执行什么样的流程？从卓越的安全领导力如何抵达卓越的安全文化呢？

    显然，这需要一个系统性的经过验证的成熟解决方案。

    人因安全技术正是解决这一系列问题的一门系统科学。